第二十八章 思路与尝试（求收藏，求追读）
方云吃过了早餐，来到了科室里办公室时，发现，有人比他来得更早。
便是徐栋。
徐栋在记录着组内所有病人的检查结果，看到方云来，他侧了侧身子，偏头亲切招呼道：“云哥。早啊。”
“你更早嘞。”方云回了一声，同时在扣白大褂的扣子。
徐栋身材中等，戴着眼镜，脸上有小雀斑，除此之外，再没特殊的点，可能踏实是他唯一的一个特质。
“云哥，这是我昨天换药的时候，拍的伤口照片，我打算发给你的，不过发现没加你好友。现在补一个？”徐栋大大方方地如此邀请。
“好啊，你打开二维码，我扫你就可以了。”方云正好也要看伤口情况。
加过好友并备注后，徐栋就把五张照片都发来了。
截肢术后的残端如娃娃鱼嘴，只是鱼嘴被缝线勒住，半乳白色，略有腐化且红肿，有渗液以及点点的脓斑，除此之外，也别无异样……
方云只管三张床，13床是骨折术后第六天，已经术后复查了x线平片，没什么特殊，只等拆线出院。
14床是送外卖的小哥，开车溜倒后致开放性骨折，清创缝合骨折内固定术后第三天，目前炎症指标高，目前在消炎，也没什么特殊的，只等出院。
唯一的就是这个9床，让人头疼。
徐栋发来照片，预估方云看完后，就问：“云哥，这个病人的感染，你怎么考虑的呢？”
徐栋竟然提前发问。
“不好说，之前在吉市人民医院的时候，有金葡感染，也有大肠埃希菌感染，最后一次出院时的敏感抗生素有舒普深，头孢克洛还有哌拉西林……”
“我的考虑目前还是用哌拉西林舒巴坦会更好一些。”方云也不好直接定下方案，等会儿可能还是要和龙泉主任讨论之后再定。
徐栋却说：“舒普深其实蛮好的。头孢哌酮主要抑制细菌细胞壁的合成。舒巴坦虽然抑菌作用较弱，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多种β内酰胺酶降解的能力，对头孢哌酮产生明显的增效作用。”
“如果再加用外用的抗生素，说不定会有不错的效果。”
说完，徐栋就看向方云。
方云看了徐栋一眼：“患者是老年女性，胆囊切除术后。舒普深虽然主要经肾排泄，所给剂量的约25%头孢哌酮和84%舒巴坦随尿排泄，余下的大部分头孢哌酮经胆汁排泄……”
“虽然禁忌中，没有写胆囊切除术后患者慎用，可会增加肾脏负担，患者老年女性，胆汁排泄头孢哌酮不畅的情况下，必然会增加双肾负担，这并不好。”
“但哌拉西林的不良反应会更多一些。好像也会经过胆汁排泄。”徐栋仿佛是知道了方云会选择什么药似的。
“哌拉西林与他唑巴坦都主要通过肾脏排泄。至少百分之六十，其余约30%哌拉西林和他唑巴坦与血浆蛋白结合。且哌拉西林与他唑巴坦广泛分布于组织及体液中。组织中药物浓度约为血浆浓度的50%～100%。”
“组织中药物浓度分布好，抗炎的广度也会更好一些。”
“这个9床的伤口，附近有惨白腐化状，有可能是因感染导致局部的血运受损，如果药物只是通过血液扩散，很难抵达作用地。”
“庆大霉素外用的效果会很有限，这个老人的感染已经不是外表局部，而是在皮下位置了。庆大霉素外用，只是治标不治本。”方云给徐栋如此解析。
徐栋闻言眉头一皱，怔怔地看着方云，眉头稍稍一皱。
“云哥你也查过资料了？”徐栋发现，方云这个主治医师，与他之前遇到的主治不太一样。
自己在规培期间，非常好用的一些想法和理论，到了这里，他觉得自己的认知太过于受限。
“嗯，也查过一些，我打算让患者口服一点抗凝的药物，看看可不可以疏通一下远端局部的血运。”方云也觉得徐栋比较靠谱，于是也提前给他这么点拨了一下。
徐栋就没再说话了。
……
县医院也并不是特别大，常规的病人是大多数，难缠的都往更上级医院转了。
龙泉主任组，也就这个9床，目前相当棘手。
要说如果是普通的思路的话，那么她周转湘省人民医院和吉市人民医院的时候，就已经有好转了，不可能再来县医院。
才从9床查完房出来，龙泉就眉头紧皱了起来。
“罗苏，这个9床，你觉得该怎么处理比较好？虽然她以后可能会转去湘南大学附属二医院，可那也是等对口帮扶的丁医生来我们医院之后，才有一种可能性。”
“这还有月许时间，总不能让病人一直就这么躺着啊。”龙泉问罗苏。
罗苏是组内的老主治了与秦超文的资历一般老。
“目前应对感染的治疗指南，就是细菌培养，找到敏感抗生素后，术前持续用一段时间，然后彻底清创。最后再持续性消炎。”
“不过这样的方案，这个患者肯定在吉市和省人民医院不止一次做过，目前不知道该怎么办才好。”罗苏眉头紧皱。
如果说是清创不够彻底，那吉市人民医院的医生水平不够，省人医里面的教授们水平总不能怀疑了吧？
罗苏只是把目前比较流行的治疗思路讲了出来。
龙泉也不满意，这样常规做法，陇县人民医院肯定做不赢大医院，虽然它是标准化的治疗流程，但没用，就只能求变。
“方医生怎么考虑的？”龙泉问。
“主任，我考虑用点阿司匹林抗凝。查一下血小板的下降速率。”方云已经做了一点功课，于是也不客气。
龙泉闻言，眉头稍稍一皱：“说说你的想法。”
方云则说：“龙主任，这个病人的细菌培养、药敏、清创；术中内用外用抗生素的手段，都不止一次应用过。”
“而且，术后的抗凝等，吉市人民医院和省人民医院都做得很好，可患者还是出现了局部惨白的情况。”
“这就代表着，患者的局部血栓，可能并非由凝血功能异常而引起。”
便是徐栋。
徐栋在记录着组内所有病人的检查结果，看到方云来，他侧了侧身子，偏头亲切招呼道：“云哥。早啊。”
“你更早嘞。”方云回了一声，同时在扣白大褂的扣子。
徐栋身材中等，戴着眼镜，脸上有小雀斑，除此之外，再没特殊的点，可能踏实是他唯一的一个特质。
“云哥，这是我昨天换药的时候，拍的伤口照片，我打算发给你的，不过发现没加你好友。现在补一个？”徐栋大大方方地如此邀请。
“好啊，你打开二维码，我扫你就可以了。”方云正好也要看伤口情况。
加过好友并备注后，徐栋就把五张照片都发来了。
截肢术后的残端如娃娃鱼嘴，只是鱼嘴被缝线勒住，半乳白色，略有腐化且红肿，有渗液以及点点的脓斑，除此之外，也别无异样……
方云只管三张床，13床是骨折术后第六天，已经术后复查了x线平片，没什么特殊，只等拆线出院。
14床是送外卖的小哥，开车溜倒后致开放性骨折，清创缝合骨折内固定术后第三天，目前炎症指标高，目前在消炎，也没什么特殊的，只等出院。
唯一的就是这个9床，让人头疼。
徐栋发来照片，预估方云看完后，就问：“云哥，这个病人的感染，你怎么考虑的呢？”
徐栋竟然提前发问。
“不好说，之前在吉市人民医院的时候，有金葡感染，也有大肠埃希菌感染，最后一次出院时的敏感抗生素有舒普深，头孢克洛还有哌拉西林……”
“我的考虑目前还是用哌拉西林舒巴坦会更好一些。”方云也不好直接定下方案，等会儿可能还是要和龙泉主任讨论之后再定。
徐栋却说：“舒普深其实蛮好的。头孢哌酮主要抑制细菌细胞壁的合成。舒巴坦虽然抑菌作用较弱，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多种β内酰胺酶降解的能力，对头孢哌酮产生明显的增效作用。”
“如果再加用外用的抗生素，说不定会有不错的效果。”
说完，徐栋就看向方云。
方云看了徐栋一眼：“患者是老年女性，胆囊切除术后。舒普深虽然主要经肾排泄，所给剂量的约25%头孢哌酮和84%舒巴坦随尿排泄，余下的大部分头孢哌酮经胆汁排泄……”
“虽然禁忌中，没有写胆囊切除术后患者慎用，可会增加肾脏负担，患者老年女性，胆汁排泄头孢哌酮不畅的情况下，必然会增加双肾负担，这并不好。”
“但哌拉西林的不良反应会更多一些。好像也会经过胆汁排泄。”徐栋仿佛是知道了方云会选择什么药似的。
“哌拉西林与他唑巴坦都主要通过肾脏排泄。至少百分之六十，其余约30%哌拉西林和他唑巴坦与血浆蛋白结合。且哌拉西林与他唑巴坦广泛分布于组织及体液中。组织中药物浓度约为血浆浓度的50%～100%。”
“组织中药物浓度分布好，抗炎的广度也会更好一些。”
“这个9床的伤口，附近有惨白腐化状，有可能是因感染导致局部的血运受损，如果药物只是通过血液扩散，很难抵达作用地。”
“庆大霉素外用的效果会很有限，这个老人的感染已经不是外表局部，而是在皮下位置了。庆大霉素外用，只是治标不治本。”方云给徐栋如此解析。
徐栋闻言眉头一皱，怔怔地看着方云，眉头稍稍一皱。
“云哥你也查过资料了？”徐栋发现，方云这个主治医师，与他之前遇到的主治不太一样。
自己在规培期间，非常好用的一些想法和理论，到了这里，他觉得自己的认知太过于受限。
“嗯，也查过一些，我打算让患者口服一点抗凝的药物，看看可不可以疏通一下远端局部的血运。”方云也觉得徐栋比较靠谱，于是也提前给他这么点拨了一下。
徐栋就没再说话了。
……
县医院也并不是特别大，常规的病人是大多数，难缠的都往更上级医院转了。
龙泉主任组，也就这个9床，目前相当棘手。
要说如果是普通的思路的话，那么她周转湘省人民医院和吉市人民医院的时候，就已经有好转了，不可能再来县医院。
才从9床查完房出来，龙泉就眉头紧皱了起来。
“罗苏，这个9床，你觉得该怎么处理比较好？虽然她以后可能会转去湘南大学附属二医院，可那也是等对口帮扶的丁医生来我们医院之后，才有一种可能性。”
“这还有月许时间，总不能让病人一直就这么躺着啊。”龙泉问罗苏。
罗苏是组内的老主治了与秦超文的资历一般老。
“目前应对感染的治疗指南，就是细菌培养，找到敏感抗生素后，术前持续用一段时间，然后彻底清创。最后再持续性消炎。”
“不过这样的方案，这个患者肯定在吉市和省人民医院不止一次做过，目前不知道该怎么办才好。”罗苏眉头紧皱。
如果说是清创不够彻底，那吉市人民医院的医生水平不够，省人医里面的教授们水平总不能怀疑了吧？
罗苏只是把目前比较流行的治疗思路讲了出来。
龙泉也不满意，这样常规做法，陇县人民医院肯定做不赢大医院，虽然它是标准化的治疗流程，但没用，就只能求变。
“方医生怎么考虑的？”龙泉问。
“主任，我考虑用点阿司匹林抗凝。查一下血小板的下降速率。”方云已经做了一点功课，于是也不客气。
龙泉闻言，眉头稍稍一皱：“说说你的想法。”
方云则说：“龙主任，这个病人的细菌培养、药敏、清创；术中内用外用抗生素的手段，都不止一次应用过。”
“而且，术后的抗凝等，吉市人民医院和省人民医院都做得很好，可患者还是出现了局部惨白的情况。”
“这就代表着，患者的局部血栓，可能并非由凝血功能异常而引起。”